Ce que le rapport Gamache ne couvre pas

Le périmètre des recommandations

Le rapport d'enquête publique de la coroner Me Stéphanie Gamache (2023-00289, 18 juillet 2025) formule 18 recommandations (R-1 à R-18) à la suite du décès de M. Gilles Gaouette, survenu le 11 décembre 2022 à l'Hôpital de Val-d'Or.

Ces 18 recommandations visent le CISSSAT (R-1 à R-14) et Santé Québec (R-15 à R-18). Elles portent sur la coordination des services, la prise en charge des personnes vulnérables, les gardes préventives, le continuum de soins en dépendance et les ressources d'hébergement.

Aucune recommandation ne vise le Collège des médecins du Québec (CMQ). Aucune ne vise l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ). Aucune ne porte sur les pratiques de prescription ou de dispensation de benzodiazépines. Aucune ne pose la question du consentement éclairé du patient au moment où sa consommation de benzodiazépines a commencé.

Le constat central du rapport

La coroner constate aussi (p. 22) que le Centre Normand, qualifié de « spécialiste de la dépendance en Abitibi-Témiscamingue », n'a jamais identifié la dépendance aux benzodiazépines de M. Gaouette, une dépendance qui « semble pourtant avoir été plus sévère que son trouble chronique de l'usage de l'alcool ». Elle qualifie cette situation de « premier paradoxe » dans la trajectoire de soins du patient.

La question que le rapport ne pose pas

Le rapport documente en détail ce qui n'a pas fonctionné après que la dépendance existait déjà : l'absence de diagnostic, les portes tournantes à l'urgence, le manque de coordination entre les services, l'échec de la garde préventive. Les 18 recommandations visent à corriger ces défaillances en aval.

Le rapport ne pose pas la question de ce qui se passait en amont : comment cette dépendance s'est-elle formée? Quand a-t-elle commencé? M. Gaouette a-t-il été informé des risques au moment où sa consommation de benzodiazépines a débuté?

La coroner note (p. 30) que M. Gaouette « avait un problème de consommation de benzodiazépines pour engourdir les maux qui l'affligeaient depuis près de 50 ans ». Le rapport indique qu'en 2022, aucune benzodiazépine ne faisait partie de sa polypharmacie prescrite et que M. Gaouette se procurait du lorazépam (Ativan) sur le marché noir (p. 16, aveu au CLSC de Senneterre en novembre 2022). Le rapport ne précise pas si cette consommation a débuté par une prescription médicale. Cette question n'est pas investiguée.

L'absence de cette investigation constitue un angle mort. Que la dépendance de M. Gaouette ait été d'origine iatrogène ou non, la question de la prévention de la dépendance aux benzodiazépines par le consentement éclairé et l'encadrement des pratiques de prescription demeure pertinente pour éviter que des trajectoires similaires se reproduisent.

Les pistes non explorées

Les sections qui suivent identifient des questions que le rapport n'aborde pas. Chacune porte sur un mécanisme qui n'existe pas actuellement au Québec. BenzoVeillance les présente non pas comme des recommandations, mais comme des constats d'absence qu'un rapport d'enquête publique portant sur un décès lié à une dépendance aux benzodiazépines aurait pu aborder.

1. Le consentement au moment de la prescription initiale

Constat : Le rapport ne pose pas la question du consentement éclairé au moment de la prescription initiale de benzodiazépines. Aucun mécanisme n'exige actuellement au Québec que le patient soit informé par écrit, de façon systématique, des risques de dépendance physique, de tolérance, de sevrage et de syndrome post-sevrage avant une première prescription de benzodiazépines.

Contexte : Le consentement pleinement éclairé, systématique et obligatoire est un droit garanti par la Charte québécoise des droits et libertés de la personne et le Code civil du Québec. Dans le cas des benzodiazépines, aucun mécanisme vérifiable ne garantit que ce droit est respecté de façon documentée au dossier.

Précédent : En 2016, le Massachusetts a adopté une loi (chapitre 260) exigeant un formulaire de consentement écrit avant toute prescription de benzodiazépines. Ce mécanisme n'a pas d'équivalent au Québec.

Application au cas Gaouette : Si l'origine de la dépendance de M. Gaouette était iatrogène, un tel formulaire signé lors de sa première prescription aurait constitué un point d'information documenté. Le rapport ne permet pas de déterminer si cette information lui a été transmise puisqu'il n'investigue pas l'origine de la dépendance.

2. L'offre systématique de sevrage

Constat : Le rapport ne formule aucune recommandation sur l'offre de sevrage aux patients prenant des benzodiazépines au-delà de la durée recommandée. Aucun mécanisme n'exige actuellement qu'un plan de sevrage graduel soit proposé de façon systématique à tout patient prenant des benzodiazépines au-delà de quatre semaines.

Application au cas Gaouette : La coroner note que la dépendance de M. Gaouette durait depuis des décennies (p. 30). Le rapport ne fait pas état d'une offre de sevrage à quelque moment de son parcours médical.

3. L'intervention pharmaceutique lors des renouvellements

Constat : Aucune recommandation du rapport ne vise l'OPQ ni les pratiques de dispensation. Aucun mécanisme n'exige actuellement une intervention pharmaceutique documentée lors du renouvellement de benzodiazépines au-delà de la durée recommandée, incluant une discussion avec le patient sur les risques, une proposition de plan de sevrage ou une communication au prescripteur.

Application au cas Gaouette : Le rapport indique qu'en 2022, M. Gaouette se procurait ses benzodiazépines sur le marché noir. La question de savoir si un pharmacien a déjà eu l'occasion d'intervenir durant les décennies précédentes n'est pas abordée.

4. L'étiquetage des contenants

Constat : Aucun mécanisme n'exige actuellement l'apposition d'un avertissement sur les contenants de benzodiazépines informant le patient du risque de dépendance physique et de la durée maximale recommandée de quatre semaines.

5. Le dépistage systématique en centre de traitement des dépendances

Constat : Le rapport note que le Centre Normand n'a pas identifié la dépendance aux benzodiazépines de M. Gaouette malgré un séjour de trois semaines (p. 22). La coroner qualifie cette situation de « premier paradoxe ». Le formulaire d'admission rempli le 11 août 2022 n'indiquait qu'une problématique de consommation d'alcool (p. 14). Lorsqu'un dépistage urinaire a été effectué à l'Hôpital d'Amos le 5 septembre 2022 après un épisode de propos délirants, il a révélé la présence de benzodiazépines alors que le dossier médical n'indiquait aucune prescription (p. 15). Aucun retour n'a été fait avec le patient à ce sujet à son retour au Centre Normand.

Le rapport ne formule pas de recommandation sur un protocole de dépistage systématique de la dépendance aux benzodiazépines dans les centres de traitement des dépendances.

6. La formation sur le sevrage aux benzodiazépines

Constat : Le rapport recommande (R-15) la formation des intervenants des organismes communautaires d'hébergement d'urgence sur la reconnaissance des signes d'intoxication. Il ne formule pas de recommandation sur la formation spécifique au sevrage aux benzodiazépines pour les intervenants en dépendance, malgré le constat que le Centre Normand n'a pas identifié cette dépendance chez M. Gaouette.

7. L'investigation de l'origine de la dépendance dans les enquêtes du coroner

Constat : Le rapport identifie la dépendance aux benzodiazépines comme « l'élément central » du portrait clinique de M. Gaouette en 2022 (p. 26). Il ne retrace pas l'origine de cette dépendance. Le dossier pharmaceutique complet n'a pas été consulté dans le cadre de l'enquête (il ne figure pas dans la liste des pièces). Le médecin prescripteur initial n'a pas été identifié ni convoqué.

En l'absence de ces informations, il n'est pas possible de déterminer si la dépendance de M. Gaouette est d'origine iatrogène ou si elle résulte entièrement d'une automédication. Cette distinction est pourtant nécessaire pour formuler des recommandations de prévention primaire adaptées.

BenzoVeillance a développé une grille d'analyse coronériale qui structure ces questions de façon systématique pour les décès impliquant des benzodiazépines. Cette grille a été appliquée au cas de M. Gaouette. L'exercice illustre comment une investigation structurée de l'origine de la dépendance permet d'identifier les questions que le rapport n'aborde pas.

Si ces mécanismes avaient existé

La trajectoire de M. Gaouette aurait croisé plusieurs points d'intervention possibles si certains mécanismes avaient été en place avant 2022.

Si la dépendance était d'origine iatrogène : Un formulaire de consentement écrit à la première prescription aurait documenté l'information transmise au patient. Une offre systématique de sevrage après quatre semaines aurait créé une occasion d'intervention. Une intervention pharmaceutique à chaque renouvellement aurait constitué un filet de détection. Un avertissement sur le contenant aurait rappelé les risques.

Quelle que soit l'origine de la dépendance : Un dépistage systématique au Centre Normand aurait identifié la dépendance dès l'admission en août 2022. Une formation spécifique sur les benzodiazépines pour les intervenants en dépendance aurait permis de reconnaître les signes. Une investigation de l'origine de la dépendance par le coroner aurait permis de formuler des recommandations de prévention primaire ciblées.

Ce que BenzoVeillance observe

Le rapport Gamache documente avec rigueur les défaillances de coordination, de prise en charge et de suivi qui ont marqué les 11 derniers mois de la vie de M. Gaouette. Les 18 recommandations formulées visent à corriger ces défaillances.

Ces recommandations interviennent après que la dépendance existe déjà. Aucune n'aborde les conditions dans lesquelles une dépendance aux benzodiazépines se forme, se maintient et passe inaperçue pendant des décennies. La question de la prévention primaire, incluant un consentement pleinement éclairé, systématique et obligatoire avant toute prescription de benzodiazépines, ne fait pas partie du périmètre du rapport.