Rapports de coroners et benzodiazépines : des constats récurrents, aucune mesure structurante documentée
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Ce contenu traite de sujets liés au suicide et peut être difficile à lire pour certaines personnes. Si vous ou quelqu'un que vous connaissez éprouvez des pensées suicidaires, il est important de chercher de l'aide immédiatement.
1-866-APPELLE
Introduction
Cette page analyse cinq rapports de coroners impliquant des benzodiazépines et examine systématiquement les recommandations émises au Collège des médecins du Québec (CMQ) et à l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ). L'objectif est d'évaluer si ces recommandations ont conduit à des changements systémiques dans la surveillance des prescriptions de benzodiazépines.
Méthodologie d'analyse : Pour chaque cas, l'analyse examine six éléments critiques qui devraient systématiquement être documentés et analysés lorsque des benzodiazépines sont impliquées dans un décès :
- Prescription prolongée de benzodiazépines
- Prescription non sécuritaire selon la science
- Signes indicatifs de dépendance et de tolérance
- Indication d'un consentement éclairé requis selon la loi
- Indications d'un sevrage sécuritaire
- Indications d'un suivi adéquat dès la première prescription
Recommandations de l'OMS sur la durée de prescription : L'Organisation mondiale de la santé recommande que les benzodiazépines soient prescrites pour une durée de 3 à 7 jours seulement. Les prescriptions prolongées au-delà de cette période sont considérées comme non conformes aux lignes directrices internationales et augmentent significativement les risques de dépendance, de tolérance et d'effets indésirables graves.
Vue d'ensemble des cinq cas analysés
Le tableau ci-dessous présente une synthèse des problèmes identifiés dans les cinq rapports de coroners analysés. Les cas sont détaillés individuellement dans les sections suivantes.
CAS 1 : Marylin Turcotte (2021)
Suicide 14 jours après désinscription
Documenté | Possible | Critique
CAS 2 : Jean-François Lussier (2018)
Contre-indication non corrigée
Documenté | Possible | Critique
CAS 3 : Marc Boudreau (2018)
Suicide 8 jours après sortie
Documenté | Possible | Critique
CAS 4 : Élise Roberge (2016)
Détérioration progressive documentée
Documenté | Possible | Critique
CAS 5 : Hélène Brazeau (2018)
Autre médicament questionné, benzos non
Documenté | Possible | Critique
Légende : Documenté | Possible | Critique
Analyse détaillée des cas
Cas 1 : Marylin Turcotte (38 ans, 2021)
Contexte clinique : Femme de 38 ans décédée par suicide le 18 mai 2021 (poly-intoxication médicamenteuse ayant entraîné un arrêt cardio-respiratoire). L'investigation révèle une longue histoire d'abus de narcotiques et de benzodiazépines, un trouble dépressif majeur et un trouble d'anxiété généralisée.
Parcours de traitement : Dépendance aux benzodiazépines identifiée dès décembre 2015. Escalade documentée de la dose au fil des années : de 10 mg/jour (auto-escalade) en 2015 jusqu'à clonazépam 2 mg quatre fois par jour en 2020. Co-prescription chronique de benzodiazépines et d'opioïdes. Utilisation de nombreuses pharmacies différentes et consultation de multiples médecins.
Événement critique : Le 4 mai 2021, dernière téléconsultation. Mme Turcotte accepte de se désinscrire du cabinet en tant que patiente. Décès par suicide 14 jours plus tard.
Problèmes de suivi identifiés par le coroner
Absence de plan d'action malgré dépendance identifiée :
« Il est inquiétant qu'une dépendance aux benzodiazépines est identifiée dès décembre 2015, mais aucun plan d'action cohérent n'est jamais formulé pour détoxifier la patiente qui continue à recevoir des prescriptions de benzodiazépines jusqu'à son décès. »
Co-prescription à risque :
« Il est inquiétant que cette patiente se voit régulièrement prescrire à la fois des benzodiazépines et des opioïdes, ce qui l'expose à un risque important d'abus et de surdose. »
Absence de surveillance toxicologique :
« Il est inquiétant que cette femme ne subisse jamais de dépistage de toxicologie urinaire ou sanguine au cours de sa période de traitement avec le Dr AN. »
Approvisionnement multiple :
« Il est presque impossible de retracer clairement l'utilisation de stupéfiants, de benzodiazépines et d'autres médicaments prescrits, car Mme Turcotte utilise de nombreuses pharmacies différentes et visite de nombreux médecins au fil des ans. »
Suivi inadéquat :
« Il est inquiétant que le plan de suivi d'un patient aussi compliqué ne soit généralement que "PRN". (Il est inapproprié de ne pas avoir un suivi extrêmement étroit, consistant et régulier d'un patient qui est traité avec des doses élevées de médicaments dangereux.) »
Lien temporel désinscription-suicide :
« Il est inquiétant que Mme Turcotte mette fin à ses jours par suicide seulement quatorze jours après avoir été désinscrit de la pratique du Dr AN. »
Analyse : Le rapport ne documente pas explicitement l'arrêt des benzodiazépines, mais la perte d'accès au prescripteur 14 jours avant le décès soulève des questions sur la possibilité d'un sevrage abrupt non supervisé.
Recommandations émises :
Au CMQ : « Analyse des décisions médicales et amélioration de la qualité des soins. »
À l'OPQ : Aucune recommandation.
Cas 2 : Jean-François Lussier (44 ans, 2018)
Enquête publique 2019-EP00257-9
Contexte clinique : Homme de 44 ans décédé par suicide le 30 avril 2018 (polyintoxication volontaire - médicaments et alcool). Souffrait d'insomnie depuis de nombreuses années et de problèmes de santé mentale (dépressions, trouble d'adaptation, trouble anxieux). Cinq arrêts de travail liés à son état de santé mentale entre 2009 et 2018.
Traitement en cours : À l'hiver 2018, il recevait simultanément : oxazépam (pour l'insomnie et l'anxiété), zopiclone (pour l'insomnie) et quétiapine (antipsychotique).
Constat du coroner sur la contre-indication
« À la lumière de l'ensemble de la preuve soumise, je retiendrai qu'il y avait une contre-indication à combiner l'oxazépam, le zopiclone et la quétiapine. Malgré cette contre-indication, le pharmacien n'a pas fait de démarches pour corriger la situation ni contacté les différents médecins prescripteurs afin de vérifier la situation. »
Signaux documentés :
- « Le 25 avril 2018, il est allé chercher sa prescription de zopiclone cinq jours en avance, ce qui peut laisser penser qu'il en prenait un peu plus que prescrit. »
- « Il a précisé ne pas avoir pris ses médicaments cette semaine, faire de l'anxiété sévère. »
- « Parfois, il renouvelait hâtivement ses prescriptions et à d'autres moments, il les arrêtait de son propre chef lorsqu'il se sentait mieux. Ses symptômes dépressifs revenaient alors rapidement. »
Recommandation émise :
« Je recommande à l'Ordre des pharmaciens du Québec et au Collège des médecins du Québec de revoir la conduite de ses membres qui ont prescrit ou servi l'oxazépam, le zopiclone et la quétiapine à M. Lussier en 2018 dans une perspective d'amélioration des pratiques et de prévention du suicide. »
Analyse de la réponse du CMQ au rapport Godin
Le CMQ a publié sa réponse aux recommandations de la coroner Godin en novembre 2023. Cette réponse mérite un examen attentif.
La seule mention des benzodiazépines dans la réponse du CMQ :
« Lorsqu'un patient est susceptible de présenter des idées suicidaires, le médecin doit faire preuve de vigilance lors de la rédaction d'ordonnances pharmacologiques pouvant le mettre à risque d'intoxication, notamment en ce qui concerne la prescription de psychotropes tels que les benzodiazépines et les opioïdes. »
Ce que la réponse du CMQ n'aborde pas :
- Usage chronique de benzodiazépines (plusieurs années)
- Développement de dépendance par prescriptions prolongées
- Tolérance et escalade des doses
- Protocoles de sevrage sécuritaire
- Dangers des arrêts brusques ou non supervisés
- Risques suicidaires accrus pendant un sevrage inadéquat
- Nécessité d'un consentement éclairé pour usage prolongé
- Contre-indications de polyprescription
Observation : La réponse du CMQ se concentre sur des recommandations générales concernant la prévention du suicide (repérage des patients à risque, collaboration interdisciplinaire, implication des proches, formations). Les benzodiazépines sont mentionnées uniquement dans le contexte du risque d'intoxication volontaire, sans aborder les problèmes systémiques liés à leur prescription chronique qui sont pourtant documentés dans les cas analysés par la coroner.
Cas 3 : Marc Boudreau (53 ans, 2018)
Enquête publique 2019-EP00257-9
Contexte clinique : Homme de 53 ans avec dépendance aux benzodiazépines depuis 2 ans. Hospitalisé à l'unité de psychiatrie du 28 août au 13 septembre 2018 (16 jours). Décès par suicide le 21 septembre 2018, huit jours après sa sortie, alors qu'il était en thérapie de réadaptation en dépendance.
Double sevrage simultané documenté par le coroner
« M. Boudreau a été hospitalisé à l'unité de psychiatrie jusqu'au 28 août 2018, soit pour une période de 16 jours. Durant cette période, il n'a vraisemblablement pas consommé d'alcool et n'a pas verbalisé d'idée suicidaire. De plus, il a été décidé de le sevrer de sa dépendance au lorazépam (AtivanMD). Un médecin a précisé lors des auditions qu'un tel sevrage peut être très difficile et amener des états d'anxiété plus intenses qu'un sevrage à l'alcool. M. Boudreau était donc confronté à deux immenses défis : un sevrage à l'alcool et un autre au lorazépam. »
Durée du sevrage : 16 jours
Dépendance aux benzodiazépines : 2 ans
Complexité : Double sevrage simultané (alcool + benzodiazépines)
État psychologique du patient :
« M. Boudreau était toutefois craintif et ambivalent d'en reprendre, car il craignait les risques de rechute. »
Analyse : Les guides internationaux actuels (Maudsley 2024, ASAM 2025, NICE 2022) recommandent des sevrages de benzodiazépines sur des mois, voire des années, avec des réductions graduelles de 5-10% à la fois. Un sevrage de 16 jours pour une dépendance de 2 ans présente des risques documentés.
Recommandations émises : La coroner a émis des recommandations générales sur le filet de sécurité pour les patients suicidaires, mais aucune recommandation spécifique concernant les protocoles de sevrage des benzodiazépines.
Cas 4 : Élise Roberge (54 ans, 2016)
Contexte clinique : Femme de 54 ans décédée le 6 septembre 2016 d'une encéphalopathie anoxique consécutive à une intoxication médicamenteuse involontaire (décès accidentel). Toxicologie : zopiclone et butorphanol (opioïde) à des dosages de plus de 2 fois l'intervalle thérapeutique.
Traitement chronique :
- Zopiclone 7,5 mg, 2 comprimés au coucher (dose double de la dose maximale recommandée)
- « La médication était servie mensuellement depuis octobre 2010 dans 2 pharmacies. » (Usage chronique de 6 années, approvisionnement multiple)
Détérioration progressive documentée par le coroner
Le coroner documente une série de symptômes apparus « depuis 4-5 ans », coïncidant avec la période d'usage chronique des benzodiazépines :
Symptômes neurologiques :
- « Depuis 4-5 ans, elle était très somnolente et s'endormait partout. »
- « Elle faisait des chutes à répétition. »
Symptômes psychiatriques :
- « Elle était de plus en plus isolée socialement. »
- « Elle avait peur de sortir de la maison. »
Détérioration fonctionnelle :
- « Dans les derniers mois, elle était dans un état physique très dégradé. »
- « Elle avait demandé le transport adapté et était en demande d'invalidité. »
Recommandations émises :
Au CMQ : « Examen de la qualité de l'acte professionnel médical. »
À l'OPQ : « Étude du dossier pharmaceutique et vérification de la qualité des actes rendus. »
Cas 5 : Hélène Brazeau (59 ans, 2018)
Contexte clinique : Femme de 59 ans décédée par suicide le 18 septembre 2018 (asphyxie secondaire à une pendaison).
Médication au décès :
« La présence de médicaments prescrits à des taux thérapeutiques est détectée notamment deux benzodiazépines / métabolite (zoplicone / clonazepam), un antidépresseur (trazodone), et un anti-convulsant également utilisé pour traiter la bipolarité (lamotrigine). »
Vigilance sélective du coroner
Le coroner questionne de façon approfondie la surveillance d'un médicament (lamotrigine) en lien avec les avertissements de la FDA sur les risques suicidaires associés à ce médicament.
Contraste important : Aucune analyse équivalente n'est effectuée pour la polyprescription de benzodiazépines (zopiclone + clonazépam). Les risques associés aux benzodiazépines étaient documentés dans la littérature scientifique bien avant 2018. Depuis septembre 2020, la FDA a par ailleurs exigé une mise à jour du Black Box Warning (mise en garde la plus sévère) sur toutes les benzodiazépines, incluant explicitement les risques d'abus, de dépendance, de sevrage physique et de réactions potentiellement graves à l'arrêt. Ce standard réglementaire renforce la pertinence d'appliquer une vigilance équivalente dans les enquêtes futures impliquant ces substances.
Recommandations émises :
Au CMQ : « Examen de la qualité de l'acte professionnel médical. »
À l'OPQ : Aucune recommandation.
Synthèse et conclusions
Constats transversaux sur les cinq cas
Sur les 5 cas analysés :
- 5/5 impliquent des prescriptions prolongées de benzodiazépines
- 5/5 présentent des prescriptions non sécuritaires selon les données scientifiques
- 4/5 documentent clairement des signes de dépendance ou de tolérance
- 0/5 ne mentionnent un consentement éclairé formalisé
- 2/5 impliquent des sevrages dangereux ou non supervisés
- 5/5 révèlent un suivi inadéquat
Recommandations émises :
- Le CMQ a reçu des recommandations dans 4 cas sur 5
- L'OPQ a reçu des recommandations dans 2 cas sur 5
- Ces recommandations n'ont pas donné lieu à l'adoption par le CMQ ou l'OPQ de mesures structurantes obligatoires
- Aucune mesure systémique n'a été mise en place suite à ces recommandations
Le paradoxe du rapport de santé publique (2013)
En 2013, la Direction de santé publique du Bas-Saint-Laurent a analysé 35 suicides et a constaté que 41% des médicaments retrouvés dans le sang étaient des benzodiazépines Rapport complet. Le rapport reconnaît que « les benzodiazépines, les analgésiques et les antidépresseurs sont les trois médicaments les plus souvent impliqués dans les suicides », mais :
- Ne questionne jamais la sécurité des prescriptions de benzodiazépines
- N'analyse pas la durée des traitements
- N'examine pas les circonstances d'arrêt ou de sevrage
- Ne fait aucun lien entre benzodiazépines et risque suicidaire
- Ne se prononce pas sur la qualité du suivi thérapeutique
- Analyse détaillée des facteurs psychosociaux, mais silence sur la prescription et l'autorisation pharmaceutique de la substance la plus présente
Recommandation 6 : « Réduire les risques de suicide en regard de la prise de médicaments »
Cette recommandation démontre la nécessité d'une intervention structurante des ordres professionnels, bien au-delà du programme de surveillance actuel du CMQ et des communications de l'OPQ.
Lacunes dans les investigations de coroner
L'analyse de ces rapports révèle que les coroners appliquent des standards d'investigation différents selon les médicaments. Alors que certaines substances font l'objet d'une attention particulière (comme la lamotrigine dans le cas Brazeau), les benzodiazépines ne bénéficient pas systématiquement du même niveau de scrutin, malgré :
- Leur présence dans 41% des cas de suicide (selon l'étude de santé publique de 2013)
- Les avertissements de la FDA depuis septembre 2020 (Black Box Warning)
- Les recommandations restrictives de l'OMS (usage maximal de 3-7 jours)
- La documentation scientifique abondante sur les risques de dépendance, tolérance et syndrome post-sevrage
Nécessité d'une approche plus minutieuse
Pour remédier à ces lacunes, BenzoVeillance propose qu'une approche plus minutieuse soit systématiquement appliquée lorsque des benzodiazépines sont impliquées dans un décès. Cette approche permettrait de :
- Documenter systématiquement la durée d'usage et l'historique des prescriptions
- Identifier les signes de dépendance et de tolérance
- Évaluer la qualité du consentement éclairé
- Analyser les circonstances d'arrêt ou de sevrage
- Examiner le suivi médical et pharmaceutique
- Identifier les patterns récurrents pour des recommandations ciblées
Vers des mesures structurantes
Les cinq cas analysés, combinés aux données de santé publique, documentent les limites des mesures volontaires actuelles. Les recommandations des coroners au CMQ et à l'OPQ n'ont pas conduit à des changements systémiques dans la surveillance des prescriptions de benzodiazépines.
Ce que propose BenzoVeillance
Face à cette absence de changements systémiques, le mouvement #FaireEntendreRaison demande aux ordres professionnels de mettre en place des mesures structurantes :
- Consentement pleinement éclairé, systématique et obligatoire avant toute prescription de benzodiazépines dépassant 28 jours
- Protocoles de sevrage actualisés basés sur les meilleures pratiques internationales (Maudsley, ASAM, NICE)
- Suivi pharmaceutique rigoureux comparable à celui exigé pour d'autres substances à risque
- Formation des professionnels sur les risques de dépendance, tolérance et syndrome post-sevrage (BIND)
- Approche coroniale plus minutieuse pour tous les décès impliquant des benzodiazépines
Tout le monde peut participer au mouvement #FaireEntendreRaison
