Quand la pilule fait mal
le mémoire de la Dre Caroline Hosatte-Ducassy
Un devoir d'information pour la prescription d'opioïdes, reconnu par le Collège des médecins depuis 2009, jamais fait l'objet d'un recours disciplinaire (ou civil)
Dre Caroline Hosatte-Ducassy : de la salle d'urgence au mémoire de maîtrise
En 2018, la Dre Caroline Hosatte-Ducassy consacre son mémoire de maîtrise en droit et politiques de la santé, réalisé à l'Université de Sherbrooke, à la question du consentement éclairé dans la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique. Formée en médecine à McGill, elle pratique aujourd'hui la médecine d'urgence à l'Hôpital du Haut-Richelieu (CISSS de la Montérégie-Centre) et a été interpellée par Le Devoir en 2022 sur l'engorgement des urgences, une praticienne dont les médias sollicitent déjà l'avis sur des enjeux de système de santé.
Son mémoire ne se limite pas à un constat général. Il documente, article de loi par article de loi, décision par décision, comment le système a laissé filer cette question spécifique aux opioïdes. Cette page complète l'analyse de la couverture médiatique des opioïdes déjà documentée sur BenzoVeillance : Opioïdes : la question sous-jacente que la couverture médiatique ne pose pas.
Le constat central
Après une revue de la jurisprudence disciplinaire québécoise en matière de prescription d'opioïdes, Hosatte-Ducassy ne retrouve que quelques décisions isolées. Dans presque tous les cas, le manquement reproché portait sur le choix ou le dosage du médicament, jamais sur l'information transmise au patient avant la prescription.
« [Une revue de la jurisprudence québécoise] n'a pas permis d'identifier de recours civils ou disciplinaires envers des médecins qui auraient failli à leur devoir d'information quant aux risques liés à l'utilisation d'opioïdes. »
Autrement dit : le devoir d'information existe, sans ambiguïté, depuis les arrêts de la Cour suprême de 1980 qu'elle cite elle-même. Mais au moment où elle termine son mémoire, en 2018, rien dans la jurisprudence québécoise ne montre qu'il ait été spécifiquement fait valoir pour la prescription d'opioïdes.
Elle pousse l'analyse plus loin en s'attardant au rôle même du comité de discipline. Elle observe que les médecins reconnus coupables d'une faute liée à la prescription avaient généralement causé un préjudice concret à leurs patients, préjudice ayant ou non donné lieu à un recours civil parallèle, ou avaient déjà été reconnus coupables d'une infraction pénale. Elle pose alors une question qui dépasse le seul cas des opioïdes : le comité de discipline joue-t-il réellement son rôle d'examen de la pratique professionnelle, ou en vient-il à reproduire la fonction d'indemnisation du droit civil ou la fonction punitive du droit pénal? À la lumière d'une autre étude, celle d'Audrey Ferron Parayre, BenzoVeillance documente cette dynamique plus en détail ici : La mécanique du statu quo et comment la briser.
Un devoir reconnu depuis 1980
Le droit à l'intégrité de la personne, consacré aux articles 10 et 11 du Code civil du Québec, fonde l'obligation d'obtenir un consentement libre et éclairé avant tout soin. Hosatte-Ducassy rappelle qu'une prescription médicamenteuse est, sans équivoque, un « soin » au sens de cette loi. Les articles 28 et 29 du Code de déontologie des médecins ajoutent une obligation parallèle : informer le patient de la nature, du but et des conséquences possibles du traitement, incluant ses répercussions négatives potentielles.
Elle cite ensuite la jurisprudence fondatrice, Hopp c. Lepp et Reibl c. Hughes, les deux arrêts de la Cour suprême qui définissent depuis 1980 l'étendue du devoir d'information des médecins canadiens. L'Association canadienne de protection médicale (ACPM), l'organisme qui assure la protection juridique des médecins et qui est distinct des ordres professionnels, rappelle pour sa part qu'une discussion de consentement inadéquate est fréquemment en cause dans les dossiers médico-légaux, et qu'un formulaire signé n'équivaut pas à un consentement réel.
Ce qu'établissent précisément ces deux arrêts
Hopp c. Lepp (1980) établit l'obligation de divulgation elle-même : un médecin doit répondre aux questions précises du patient sur les risques et doit, sans qu'on le lui demande, révéler la nature de l'intervention, sa gravité, et tout risque important ou inhabituel qu'elle présente.
Reibl c. Hughes (1980), rendu le même jour, confirme que l'absence de divulgation relève de la négligence plutôt que d'une action pour voies de fait, et établit le test du patient raisonnable : pour qu'un défaut d'information engage la responsabilité du médecin, il faut démontrer qu'une personne raisonnable, placée dans la situation du patient et correctement informée, aurait refusé l'intervention.
Un standard déjà reconnu par les institutions elles-mêmes
Le devoir d'information sur les opioïdes n'a rien d'une obligation nouvelle ou contestée. Trois sources institutionnelles et professionnelles, indépendantes les unes des autres, le reconnaissent explicitement.
| Année | Source | Ce qui est reconnu | Registre |
|---|---|---|---|
| 2009 | CMQ, guide de pratique | Obligation d'obtenir un consentement et un engagement du patient avant traitement opioïde; documentation complète et rigoureuse requise au dossier; entente verbale ou écrite requise pour les patients à risque 2-3 | Spécifique aux opioïdes |
| 2017 | Lignes directrices canadiennes, McMaster | Consentement éclairé qualifié d'essentiel avant tout traitement opioïde, classé comme « bonne pratique » plutôt que comme recommandation formelle de niveau GRADE; le contrat de traitement est classé encore plus bas, comme simple « conseil d'expert » | Spécifique aux opioïdes |
| 2021/2022 | ACPM (Association canadienne de protection médicale) | Une discussion de consentement inadéquate est fréquemment en cause dans les dossiers médico-légaux; la consignation au dossier est recommandée; un formulaire signé n'équivaut pas à un consentement réel | Principe général |
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Le Collège des médecins du Québec, le comité national responsable des lignes directrices canadiennes et l'organisme qui assure la protection juridique des médecins eux-mêmes s'entendent donc sur le principe. C'est cette reconnaissance, largement antérieure et indépendante de toute contestation judiciaire, qui rend le vide documenté plus haut d'autant plus significatif.
À titre de comparaison internationale, la Veterans Health Administration, aux États-Unis, a rendu le consentement éclairé obligatoire avant tout traitement prolongé aux opioïdes dès 2020 (directive VHA 1005), une exigence qu'une initiative législative propose maintenant d'étendre à l'ensemble des médicaments psychiatriques prescrits aux vétérans américains. BenzoVeillance documente cette initiative plus en détail ici : Veterans Affairs : quand le consentement écrit devient obligatoire et la coalition de 35 organisations de vétérans réclamant cette obligation devant le Congrès.
Le test légal appliqué aux opioïdes
Le droit exige la divulgation d'un risque dès qu'il est jugé « important », un critère qui combine sa fréquence et sa gravité. Hosatte-Ducassy applique ce test aux opioïdes et conclut qu'il est rempli. Environ un tiers des patients ayant reçu une prescription en feraient un usage inapproprié, et de 7 à 9 % développeraient une dépendance véritable. Quant à la gravité, elle rappelle que le risque ultime, l'arrêt cardiorespiratoire menant au décès, n'a pas besoin d'être fréquent pour devoir être divulgué; sa seule gravité suffit à l'imposer.
Pourquoi ce vide existe : deux obstacles qu'elle identifie
Hosatte-Ducassy ne se contente pas de constater le vide. Elle en explique la mécanique. Premier obstacle : le lien de causalité. En droit civil québécois, un patient qui poursuit doit démontrer que, correctement informé, il aurait refusé le traitement. Or, chez quelqu'un qui souffre réellement, le bénéfice immédiat du soulagement de la douleur paraît presque toujours supérieur au risque abstrait et futur de dépendance.
Deuxième obstacle, non résolu, qu'elle soulève sans y répondre entièrement : la validité même du consentement peut-elle être mise en doute chez un patient déjà pris dans l'engrenage de la douleur chronique et de la dépendance? Un consentement donné dans un contexte où l'unique alternative réaliste n'a jamais été offerte au patient est-il vraiment libre?
Des outils qui existent, mais que rien n'impose
Elle relève l'existence, depuis 2003, d'un outil concret déjà utilisé par certains médecins québécois : le contrat d'engagement médecin-patient, publié en formation continue par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Elle note cependant que rien n'oblige un médecin à l'utiliser, et que son adoption demeure entièrement volontaire.
Elle souligne aussi un détail administratif révélateur : le seul guide de pratique du Collège des médecins du Québec traitant spécifiquement de la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique (qui rappelle pourtant, noir sur blanc, l'obligation d'obtenir le consentement du patient) date de 2009. Une étude menée en 2015 auprès de 636 médecins de famille québécois, publiée en 2017 par la chercheuse Élise Roy et ses collègues dans Pain Research and Management, mesure l'application concrète de ce guide sur le terrain. Seulement 19,7 % des répondants indiquent dépister systématiquement, à l'aide d'un outil structuré, le risque d'abus et de dépendance chez leurs patients sous opioïdes pour douleur chronique, une pratique que le guide de 2009 recommandait pourtant explicitement. Le contrat d'engagement décrit plus haut n'est signé que dans 20,0 % des cas; le test de dépistage urinaire, également recommandé pour cette clientèle, n'est demandé que dans 4,9 % des cas.
Un paradoxe documenté par la même étude
86 % des répondants se disent compétents pour prescrire des opioïdes pour la douleur chronique, alors que 71 % jugent par ailleurs que leur formation universitaire sur le sujet est « pas très » ou « pas du tout » adéquate. Un processus de consentement pleinement éclairé, systématique et obligatoire, qui encapsulerait d'avance les avertissements requis plutôt que de laisser chaque médecin improviser cette discussion, répondrait à deux besoins à la fois : l'obligation légale envers le patient, et la lacune de formation que les médecins reconnaissent eux-mêmes.
Le même écart existe, depuis encore plus longtemps, pour les benzodiazépines : des lignes directrices distinctes précisent dès 1997 qu'« il n'est pas recommandé d'utiliser les benzodiazépines de façon prolongée dans le traitement de l'insomnie » et que « ce traitement n'est pas scientifiquement reconnu et produit une situation à haut risque de créer une dépendance ». Ces lignes directrices demeurent en vigueur aujourd'hui, sans qu'aucune donnée publique ne permette d'établir dans quelle mesure elles sont appliquées en pratique.
Le même vide, à l'échelle de toute la médecine québécoise
Le constat que documente Hosatte-Ducassy pour les opioïdes n'est pas isolé. La professeure Audrey Ferron Parayre (Université d'Ottawa) a mené une étude distincte, portant sur l'ensemble de la pratique médicale au Québec, tout acte médical confondu. Sa revue de la jurisprudence disciplinaire (2002-2022) arrive à un constat similaire : le défaut de consentement y est rarement traité comme une faute autonome par les instances disciplinaires. BenzoVeillance documente ce travail plus en détail ici : Consentement et déontologie médicale : ce que documente Audrey Ferron Parayre. La mise en parallèle des deux dossiers, benzodiazépines et opioïdes, fait l'objet d'une analyse distincte : Benzodiazépines et opioïdes : le même angle mort structurel.
Un devoir reconnu, une question jamais spécifiquement testée
Le test établi par la Cour suprême en 1980 exige la divulgation de tout risque jugé important, une évaluation qui combine sa fréquence et sa gravité. Pour les opioïdes, ce seuil est atteint : un usage inapproprié chez environ un tiers des patients, une dépendance véritable chez 7 à 9 % d'entre eux, et un risque ultime, l'arrêt cardiorespiratoire menant au décès, dont la seule gravité suffit à imposer la divulgation. Ce que documente Hosatte-Ducassy, c'est l'absence, en 2018, de toute décision québécoise ayant spécifiquement sanctionné un défaut d'information sur ces risques. Le guide de pratique du Collège des médecins reconnaît lui-même cette obligation depuis 2009, sans qu'un mécanisme systématique n'en assure la vérification. Ce que ce mémoire met en évidence, c'est l'écart entre un devoir reconnu depuis quarante ans et un consentement qui reste, sur le terrain, ni pleinement éclairé, ni systématique, ni obligatoire.
Sources
Caroline Hosatte-Ducassy, Quand la pilule fait mal : le devoir d'information des médecins quant aux risques inhérents à la prescription d'opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, mémoire de maîtrise en droit et politiques de la santé, Université de Sherbrooke, 2018.
Hopp c. Lepp, [1980] 2 R.C.S. 192.
Reibl c. Hughes, [1980] 2 R.C.S. 880.
Code civil du Québec, RLRQ, c. CCQ-1991, art. 10-11.
Code de déontologie des médecins, RLRQ, c. M-9, r. 17, art. 28-29.
Collège des médecins du Québec, Douleur chronique et opioïdes, guide de pratique, 2009.
Élise Roy et al., « Physicians' Practices... », Pain Research and Management, 2017 (sondage mené en 2015).
Association canadienne de protection médicale, Le consentement éclairé.