Analyse du Programme de surveillance des prescriptions de benzodiazépines

Contexte de l'analyse

Cette analyse examine le Programme de surveillance générale (PSG) du Collège des médecins du Québec, particulièrement son application aux prescriptions de benzodiazépines. L'évaluation porte sur l'adéquation entre les objectifs déclarés de protection du public et les mécanismes de surveillance déployés.

Présentation du programme

Le Programme de surveillance générale (PSG) du Collège des médecins du Québec vise à assurer la qualité de l'exercice professionnel des médecins par une approche structurée en trois niveaux :

Structure du programme de surveillance

Niveau 1 : Analyse globale des indicateurs cliniques et suivi des établissements. Ce niveau permet de jeter un regard global sur environ 75% des médecins actifs sur une période de cinq ans.

Niveau 2 : Surveillance de l'exercice collectif par questionnaires et ciblage sectoriel. Environ 20% des médecins actifs sont concernés par ce niveau sur cinq ans.

Niveau 3 : Intervention sur les cas individuels problématiques. Ce niveau touche environ 5% des médecins actifs sur cinq ans.

Cette approche graduée vise à conjuguer prévention, accompagnement et rigueur, permettant au Collège d'intervenir de manière adaptée selon la nature des situations rencontrées.

Le programme de surveillance générale prévoit une intervention individuelle pour environ 5% des médecins actifs sur une période de cinq ans. Ce pourcentage semble couvrir l'ensemble du programme, incluant plusieurs volets distincts. La proportion de médecins faisant l'objet d'une intervention spécifiquement liée à leurs prescriptions de benzodiazépines n'est pas précisée. Radio-Canada a qualifié la surprescription de benzodiazépines de crise de santé publique (Enquête, 15 février 2024) et l'INSPQ classe ces médicaments parmi les médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées.

Analyse critique du dispositif

Décalage entre objectifs et mise en œuvre

Bien que le programme affiche l'objectif de protéger le public, son architecture révèle plusieurs lacunes significatives dans sa capacité à prévenir les dommages aux patients.

Nature rétrospective de la surveillance

Le programme fonctionne principalement sur un mode réactif, analysant les pratiques a posteriori. Cette approche présente une limitation majeure : elle n'offre aucun mécanisme de protection au moment critique de la prescription initiale, lorsque le patient est le plus vulnérable et devrait recevoir une information complète sur les risques.

Le volet « Usage sécuritaire des opioïdes et benzodiazépines » illustre cette problématique. Le programme décrit comment la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) fournit périodiquement des rapports de prescriptions, comment l'inspecteur responsable analyse ces données, et comment les médecins dont les prescriptions apparaissent inhabituelles sont signalés pour un éventuel suivi. Cette séquence intervient nécessairement après que les prescriptions ont été émises et les traitements entrepris.

Absence de garantie du consentement éclairé

Le programme ne prévoit aucune mesure obligatoire pour s'assurer que le patient a effectivement consenti, de manière libre et éclairée, aux risques associés à une prescription de benzodiazépines dépassant les durées recommandées. Cette lacune est particulièrement préoccupante compte tenu que :

• Selon une étude d'Anick Minville (pharmacienne) et Mohamed ben Amar (Université de Montréal) citée dans Le Devoir en 2002, la dépendance frappe de 40 à 80% des utilisateurs dès la quatrième semaine
• Les taux de rechute lors des tentatives de sevrage atteignent 63 à 81% selon la même étude, confirmés par des recherches ultérieures montrant des taux variant entre 25% et 80% selon les populations
• Le consentement éclairé constitue une obligation déontologique fondamentale inscrite aux articles 28 et 29 du Code de déontologie des médecins

Un indicateur qui ne mesure pas le consentement

Le programme décrit un processus où la RAMQ fournit des données sur les prescriptions et où un inspecteur les analyse à l'aide de grilles d'évaluation dont le contenu n'est pas rendu public. Le programme ne fait pas état d'un indicateur mesurant la présence ou l'absence de consentement éclairé au dossier du patient.

Chronologie d'intervention inadéquate

Le processus de surveillance comporte des délais incompatibles avec une protection efficace du patient. La séquence temporelle se déroule comme suit :

Durant tout ce processus, qui peut s'étendre sur plusieurs mois voire années, le patient demeure potentiellement exposé aux risques de dépendance et aux effets indésirables graves sans avoir été pleinement informé.

Portée limitée des interventions

Le programme privilégie une approche de perfectionnement professionnel plutôt qu'une protection systématique du patient. Les mécanismes d'intervention se concentrent sur :

• La formation continue des médecins identifiés comme ayant des pratiques problématiques
• L'accompagnement et le soutien aux professionnels
• La détection des risques plutôt que leur prévention systématique

Cette orientation, bien qu'utile pour l'amélioration des pratiques à long terme, ne répond pas à l'urgence de protéger les patients actuellement sous traitement ou sur le point d'en recevoir un.

Asymétrie entre déclarations et mécanismes

Le président du CMQ a intitulé son mot du 5 septembre 2025 « Consentement libre et éclairé : assise de la relation entre médecins et patients », affirmant que « c'est sur le consentement que se construit la relation de confiance entre les médecins et leurs patients ». Le programme de surveillance lancé pour encadrer les prescriptions de benzodiazépines n'inclut aucune mesure spécifique garantissant que ce principe soit respecté au moment de la prescription.

Ce décalage entre les déclarations publiques et les mécanismes opérationnels suggère que le programme aborde la prescription de benzodiazépines sous l'angle d'un enjeu de formation professionnelle, plutôt que comme un enjeu de respect systématique d'un droit fondamental du patient.

Décalage avec les recommandations internationales

Recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (2023)

Le programme mhGAP (Mental Health Gap Action Programme) de l'Organisation mondiale de la santé, publié en novembre 2023, adopte une position très restrictive concernant l'usage des benzodiazépines :

Au-delà de cette restriction sur la durée, l'OMS établit des exigences claires concernant l'information à transmettre au patient avant toute prescription :

Cette double approche, verbale et écrite, garantit que le patient reçoit, comprend et conserve les informations essentielles sur les risques, la durée appropriée du traitement et le potentiel de dépendance. Elle s'approche ainsi d'un consentement éclairé formalisé où le patient et le soignant attestent mutuellement de la transmission et de la réception de l'information nécessaire à une décision éclairée.

Décalage avec les engagements de la Déclaration de Montréal

En avril 2024, quelques mois après le lancement du programme de surveillance, le CMQ a signé la Déclaration de Montréal sur les soins de santé pertinents, une initiative du Collège québécois des médecins de famille ralliant 33 organismes de santé. Cette déclaration affirme :

En janvier 2025, le président du CMQ a réitéré cet engagement, déclarant qu'« en évitant le surdiagnostic, le surtraitement et la surmédication, et en faisant des patients de réels partenaires », la qualité des soins serait rehaussée. Or, le programme de surveillance des benzodiazépines ne reflète pas ces principes :

Contexte international et avertissements réglementaires

La problématique des benzodiazépines fait l'objet d'une attention accrue au niveau international, notamment de la part des autorités réglementaires :

Avertissements de la FDA (2020) : La Food and Drug Administration américaine a renforcé ses mises en garde concernant les risques de dépendance physique et d'abus des benzodiazépines, exigeant l'ajout d'un « Boxed Warning » (l'avertissement le plus sévère) sur tous les produits.

Position de Santé Canada : Un mois après la décision de la FDA, Santé Canada a émis des avertissements dont la portée est moins étendue que le Boxed Warning de la FDA. Cette différence dans le niveau d'exigence réglementaire ne constitue pas un échappatoire pour les ordres professionnels québécois, qui demeurent tenus de respecter leurs obligations déontologiques de consentement éclairé et de protection du public. Une initiative citoyenne permet de signaler directement à Santé Canada les lacunes perçues dans ces avertissements.

Malgré ces signaux d'alarme au niveau international, le programme québécois demeure principalement axé sur la formation continue des prescripteurs plutôt que sur l'instauration de mécanismes obligatoires de protection des patients au moment de la prescription.

Absence d'approche préventive systématique

Contrairement aux avertissements réglementaires qui visent à informer directement les patients et prescripteurs des risques au moment critique de la décision thérapeutique, le programme de surveillance québécois intervient après coup, une fois les prescriptions déjà effectuées et les traitements entamés.

Cadre légal et déontologique

Le programme s'inscrit dans un contexte légal québécois qui garantit explicitement le droit au consentement libre et éclairé :

Loi sur la santé et les services sociaux (LSSSS) — Articles 8 à 11 : Droit du patient d'être informé sur son état de santé, les soins proposés et leurs risques, et droit de consentir ou refuser tout traitement.

Code de déontologie des médecins — Articles 28 et 29 : obligation d'obtenir un consentement libre et éclairé avant tout traitement (article 28) et obligation de transmettre les explications pertinentes à la compréhension de la nature, du but et des conséquences du traitement (article 29).

Le programme de surveillance, en n'intégrant aucun mécanisme vérifiant le respect systématique de ces obligations au moment de la prescription, crée un vide entre les protections légales théoriques et leur application pratique.

Historique institutionnel : près de quatre décennies de documentation sans protection systématique

La problématique des prescriptions inadéquates de benzodiazépines n'est pas nouvelle pour le milieu médical québécois. Les connaissances sur les risques de ces médicaments sont documentées depuis plusieurs décennies, ce qui rend l'absence de mécanismes de protection systématique d'autant plus difficile à expliquer.

1987 : Mise en garde des pharmaciens québécois

Dès 1987, des pharmaciens québécois publiaient dans la revue Canadian Family Physician que les benzodiazépines devraient être prescrites pour une durée limitée de 5 à 21 jours. Cette recommandation, formulée il y a 37 ans, établissait déjà les paramètres d'une utilisation sécuritaire, paramètres qui demeurent largement ignorés dans la pratique clinique actuelle.

1997 : Lignes directrices du CMQ toujours en vigueur

En 1997, le Collège des médecins du Québec a publié des lignes directrices sur le traitement de l'insomnie, document qui demeure officiellement en vigueur en 2024. Ces lignes directrices reconnaissaient déjà que les benzodiazépines pour traiter l'insomnie chronique ne sont pas supportées par la science.

Les lignes directrices précisent clairement l'absence de reconnaissance scientifique pour l'utilisation prolongée de benzodiazépines dans le traitement de l'insomnie. Malgré cela, 27 ans plus tard, aucun mécanisme systématique n'a été mis en place pour s'assurer que les patients soient informés de cette réalité avant de consentir à un traitement.

2002 : Constats publics et projets abandonnés

Un article du Devoir publié le 25 septembre 2002 révélait déjà l'ampleur du problème et la conscience qu'en avaient les ordres professionnels :

Ce même article citait une étude d'Anick Minville (pharmacienne) et Mohamed ben Amar (Université de Montréal) documentant que la dépendance frappe de 40 à 80% des utilisateurs dès la quatrième semaine, et que les taux de rechute lors des tentatives de sevrage atteignent 63 à 81%. Ces données alarmantes étaient donc connues du milieu médical québécois il y a plus de vingt ans.

2023-2024 : Un programme qui ne corrige pas la lacune fondamentale

Près de quatre décennies après les premières mises en garde documentées (1987), 27 ans après les lignes directrices du CMQ (1997), et 22 ans après la reconnaissance publique du problème dans Le Devoir (2002), le programme de surveillance adopté en 2023 ne corrige toujours pas la lacune fondamentale identifiée : l'absence de garantie du consentement éclairé au moment de la prescription.

En 2024, dans un reportage de Radio-Canada, le président du Collège reconnaît l'existence de la crise mais indique qu'il se donne encore trois années supplémentaires d'analyse pour déterminer si d'autres mesures seraient nécessaires.

Constats récurrents, mesures préventives absentes

Cette continuité historique dans l'absence de mesures préventives concrètes, malgré des connaissances scientifiques disponibles et des constats institutionnels répétés, soulève la question de savoir pourquoi les mécanismes existants n'ont pas produit de changements structurants dans la protection des patients.

Solution alternative : le formulaire standardisé

Le principe du formulaire de consentement standardisé existe déjà dans le système de santé québécois pour d'autres types de traitements et interventions. Les patients signent régulièrement de tels formulaires avant une chirurgie, avant de participer à un protocole de recherche, ou avant de recevoir certains traitements comportant des risques significatifs.

Un tel formulaire pour les prescriptions de benzodiazépines dépassant 14 à 28 jours présenterait plusieurs avantages :

• Protection immédiate et systématique de chaque patient, indépendamment de la qualité variable des pratiques des prescripteurs
• Documentation objective du respect de l'obligation déontologique du consentement éclairé
• Information standardisée garantissant que tous les risques documentés sont communiqués
• Mécanisme simple et peu coûteux comparativement à l'infrastructure de surveillance rétrospective
• Conformité avec les recommandations de l'OMS exigeant des informations écrites et verbales

Le formulaire pourrait inclure une information claire sur les risques de dépendance physiologique, le phénomène de tolérance, les difficultés documentées de sevrage, la possibilité de syndromes de sevrage prolongés, les alternatives thérapeutiques disponibles, et les recommandations de l'OMS (3-7 jours maximum) et de Santé Canada (2-4 semaines maximum).

Pistes d'amélioration recommandées

Pour aligner le programme sur son objectif déclaré de protection du public, plusieurs modifications substantielles seraient nécessaires :

1. Garantir un consentement pleinement éclairé, systématique et obligatoire

Établir des mécanismes assurant que chaque patient reçoive, avant toute prescription dépassant 14 jours, une information complète et documentée (écrite et verbale, conformément aux recommandations de l'OMS) sur les risques de dépendance, les taux de rechute et les alternatives thérapeutiques disponibles, conformément aux articles 8 à 11 de la LSSSS et aux articles 28 et 29 du Code de déontologie.

2. Intervention préventive plutôt que rétrospective

Développer des outils d'aide à la décision clinique qui alertent le prescripteur au moment de la prescription et facilitent la discussion des risques avec le patient, plutôt que d'analyser les pratiques plusieurs mois après coup.

3. Réévaluation systématique obligatoire

Établir des intervalles de réévaluation obligatoires pour toute prescription continue, avec documentation des tentatives de déprescription ou justification détaillée du maintien du traitement.

4. Indicateurs centrés sur la protection du patient

Intégrer au programme des indicateurs mesurant directement les impacts sur les patients (prévalence de la dépendance iatrogénique, durées moyennes de traitement, succès de déprescription) plutôt que se limiter aux seuls indicateurs de conformité des prescripteurs.

5. Cohérence avec les déclarations institutionnelles

Assurer que les mécanismes de surveillance reflètent effectivement le principe selon lequel le consentement libre et éclairé est l'« assise de la relation entre médecins et patients », selon les termes mêmes du président du CMQ, plutôt que de traiter cette exigence légale comme optionnelle dans la pratique.

6. Transparence et reddition de comptes

Publier annuellement des données agrégées sur les pratiques de prescription, les interventions menées et leurs résultats mesurables en termes de protection des patients, permettant une évaluation externe de l'efficacité réelle du programme.

Conclusion

Le Programme de surveillance générale du CMQ privilégie l'amélioration continue des pratiques par la formation plutôt que la protection immédiate des patients. L'absence de mécanismes préventifs au moment de la prescription et le caractère exclusivement rétrospectif de la surveillance créent un décalage majeur entre les protections légales théoriques et leur application pratique. Compte tenu des recommandations de l'OMS (3-7 jours maximum), des données sur les risques de dépendance (40-80% dès la quatrième semaine) et des taux élevés de rechute (63-81%), une refonte serait nécessaire pour intégrer des mesures de protection proactive conformes aux obligations déontologiques du consentement éclairé.

Pour aller plus loin

Cette analyse porte sur la conception du programme de surveillance. Trois pages connexes documentent d'autres dimensions du même dossier :

• Programme de surveillance des benzodiazépines : un CA dans le noir — La gouvernance du programme : 28 mois sans bilan, sans réunion de comité, 26 médecins contactés.
• Programme de surveillance du CMQ : aucun bilan après deux ans — En février 2026, BenzoVeillance a demandé au CMQ les indicateurs de performance de son programme. Le CMQ a répondu que les données ne sont pas compilées, au motif que le programme est « encore à ses débuts ». Le programme a été lancé en décembre 2023.
• Pourquoi rien ne change : les mécanismes du statu quo et les leviers de correction disponibles — La mise en perspective complète : le programme de surveillance comme l'un des trois leviers internes du Collège, et les interventions systémiques disponibles dans le droit actuel.