[Ville], le \[date]

Objet : Autorisation de \[Nom du mandataire] pour déposer une plainte auprès de l’Ordre des pharmaciens du Québec en mon nom**

Je soussigné(e), \[Nom complet du plaignant], né(e) le \[date de naissance], et résidant au \[adresse complète], autorise par la présente \[Nom complet du mandataire], né(e) le \[date de naissance du mandataire], et résidant au \[adresse du mandataire], à déposer une plainte en mon nom auprès de l’Ordre des pharmaciens du Québec concernant ma prescription prolongée de benzodiazépines et de son suivi thérapeutique inadéquat. J’autorise cette personne à agir comme mon représentant tout au long du processus d’enquête disciplinaire, incluant :

* la rédaction et la soumission de la plainte,
* la communication avec le syndic,
* la réception des correspondances,
* et toute autre démarche liée à ce dossier.

Je certifie que je suis pleinement informé(e) de la situation qui fait l’objet de la plainte, que je consens librement à ce que cette démarche soit entreprise, et que j’autorise expressément mon mandataire à agir en mon nom dans ce contexte.

Cette autorisation est valide pour toute la durée de l’examen de la plainte par l’Ordre des pharmaciens du Québec, sauf révocation écrite de ma part.

Fait à \[ville], le \[date]

Signature du plaignant :
\[Nom complet]