Les ordres professionnels et la profondeur d'investigation : constats documentés dans le cas Gaouette

Recommandations formulées, questions absentes de l'investigation, pouvoirs disponibles : le cas Gaouette et un pattern observé sur 50+ rapports

1. Recommandations formulées : la réponse des ordres professionnels

Le contexte : des recommandations répétées

Entre 2016 et 2021, cinq rapports coronériens ont formulé des recommandations au CMQ ou à l'OPQ concernant des décès impliquant des benzodiazépines (Roberge, Lussier, Brazeau, Godin, Turcotte). Ces recommandations visaient à améliorer les pratiques de prescription, de dispensation et de suivi. Malgré leur répétition par des coroners différents, documentant des problèmes similaires, aucun changement systémique obligatoire n'a été mis en place. L'analyse détaillée de ces cinq cas est disponible sur la page « De recommandation à inaction ».

En juillet 2025, la coroner Me Gamache publie son rapport de 37 pages sur le décès de M. Gaouette (décembre 2022). Le rapport contient 18 recommandations, mais aucune n'est adressée au CMQ ni à l'OPQ.

Base documentaire : Cette analyse s'appuie sur l'examen de plus de 50 rapports coronériens impliquant des benzodiazépines, incluant 5 cas avec recommandations aux ordres, 4 cas analysés en profondeur, et 40 cas de suicides militaires. Analyse non exhaustive, limitée aux rapports publiquement accessibles.

Le mandat légal des ordres professionnels

Le Collège des médecins du Québec (CMQ) et l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) ont pour mission première de protéger le public, en vertu du Code des professions :

Code des professions (art. 23) : « Chaque ordre a pour principale fonction d'assurer la protection du public. » Cette disposition s'applique à l'ensemble des 46 ordres professionnels du Québec, incluant le CMQ et l'OPQ.

Cette mission de protection du public implique notamment de mettre en place des mesures pour prévenir les préjudices causés par des pratiques professionnelles inadéquates, incluant les prescriptions et la dispensation de médicaments présentant des risques importants de dépendance.

Pattern systémique : un vide de responsabilité

L'analyse des rapports coronériens impliquant des benzodiazépines révèle un pattern concernant ce qui est systématiquement documenté et ce qui est systématiquement omis.

Ce qui est systématiquement documenté :

La trajectoire de soins défaillante en fin de vie
Les lacunes dans la coordination des services sociaux et de santé
Les difficultés de prise en charge des personnes vulnérables
Le constat que « personne n'a pu diagnostiquer la dépendance »

Ce qui est systématiquement omis :

L'origine de la dépendance (iatrogène vs marché noir)
Les prescriptions initiales et leur contexte (qui ? quand ? pourquoi ? pour combien de temps ?)
Le suivi pharmaceutique (interventions documentées ? avertissements donnés ?)
Le consentement éclairé (a-t-il été obtenu ? sous quelle forme ?)
La conformité aux avertissements de Santé Canada (2020)
Les responsabilités du système de prescription et de dispensation

Constat :

Le système de soins documente que « personne n'a pu diagnostiquer la dépendance » (rapport p. 31), mais les rapports analysés n'interrogent pas le système de prescription et de dispensation à l'origine de cette dépendance.

2. Questions absentes de l'investigation : la profondeur d'analyse

La question centrale dans le cas Gaouette

L'analyse du cas de M. Gaouette soulève des questions concernant la profondeur de l'investigation coronérienne. Lors de l'hospitalisation de M. Gaouette à Amos (5-8 septembre 2022), suite à l'épisode de délirium du 5 septembre survenu 72 heures après son opération aux yeux, le diagnostic médical posé était : « délirium consécutif à l'opération OU consommation Ativan ».

Or, plusieurs éléments objectifs documentés dans le dossier étaient également compatibles avec un délirium de sevrage aux benzodiazépines :

Timing de 72 heures post-opération : Compatible avec les 3-7 jours typiques du sevrage selon la littérature médicale
Absence de symptômes pendant 9 jours au Centre Normand : Malgré aucune prescription de benzodiazépines
Pattern temporel inhabituel pour une intoxication aiguë : Les éléments chronologiques ne correspondaient pas à ce diagnostic

Position de la coroner (rapport p. 3) :

« Mon mandat n'est pas d'évaluer la conduite des différents professionnels impliqués dans la trajectoire de soins de M. Gaouette ni de questionner les différents diagnostics médicaux posés. »

Éléments non explorés dans l'investigation

Face à ce diagnostic médical qui orientait vers une intoxication, alors que plusieurs éléments objectifs étaient compatibles avec un sevrage abrupt, plusieurs aspects auraient pu être explorés pour établir les circonstances objectives du décès :

Le rapport ne fait pas état d'une analyse différenciant un délirium d'intoxication d'un délirium de sevrage, bien que les caractéristiques cliniques de ces deux phénomènes soient distinctes. La fenêtre temporelle de 72 heures entre l'opération et l'apparition du délirium n'est pas mise en relation avec les délais typiques d'apparition du sevrage aux benzodiazépines documentés dans la littérature médicale. L'absence de symptômes pendant 9 jours au Centre Normand n'est pas non plus analysée au regard de la dépendance aux benzodiazépines.

L'origine de la dépendance de M. Gaouette (prescriptions médicales, marché noir, ou les deux) et sa durée ne sont pas documentées. Le rapport ne précise pas si les risques de sevrage lui ont été communiqués ni si un consentement éclairé a été obtenu.

Ces éléments relèvent de l'établissement de faits objectifs pour comprendre les circonstances du décès, non de l'évaluation de la conduite de professionnels individuels.

L'angle d'enquête : focus sur les défaillances organisationnelles

L'enquête coronérienne semble s'être concentrée principalement sur l'identification de lacunes dans l'organisation des soins et des services : continuité du parcours entre établissements, coordination entre intervenants, protocoles de liaison entre le Centre Normand et l'Hôpital de Val-d'Or, mécanismes de suivi des patients vulnérables.

Cette approche, légitime en soi, peut avoir eu pour effet de placer au second plan l'analyse du contenu clinique et pharmacologique des interventions. Ainsi, l'enquête a documenté le fait qu'aucun dépistage de benzodiazépines n'avait été effectué à l'admission au Centre Normand (défaillance organisationnelle), mais n'a pas investigué la plausibilité respective des hypothèses diagnostiques concurrentes (intoxication vs sevrage) à partir des éléments temporels documentés (analyse clinique).

Constat :

L'absence d'investigation sur la différenciation entre intoxication et sevrage, ainsi que sur l'origine de la dépendance, limite la portée préventive du rapport sur ces aspects.

3. Pouvoirs disponibles : la convocation des ordres professionnels

Le cadre juridique : des pouvoirs étendus

La Loi sur les coroners du Québec confère des pouvoirs d'investigation étendus permettant d'interroger en profondeur les circonstances entourant un décès.

Articles clés - Loi sur les coroners (RLRQ c C-68.01)

Pouvoirs lors de l'investigation (chapitre III, section I) :

Lors d'une investigation, le coroner dispose de plusieurs pouvoirs :

Exiger une enquête policière ou un complément d'enquête (art. 47)
Ordonner la remise du dossier médical d'une personne décédée détenu par un établissement de santé ou un professionnel de la santé (art. 48.1)
Saisir tout objet ou document utile à l'exercice de ses fonctions (art. 49, 50)

Pouvoirs lors d'une enquête publique (chapitre IV, section II) :

Lors d'une enquête publique, les pouvoirs du coroner s'étendent considérablement :

Assigner toute personne qu'il croit en mesure de fournir des informations utiles, afin de l'interroger (art. 112)
Exiger la production de tout objet ou document (art. 114)
Interroger sous serment toute personne appelée à témoigner (art. 123)
Décerner un mandat d'arrestation contre un témoin qui refuse de comparaître (art. 117)

Recommandations (art. 3, 92 et 98) :

Le coroner peut faire « toute recommandation visant une meilleure protection de la vie humaine » (art. 3 et art. 92 par. 5°). Le coroner en chef transmet ces recommandations aux organismes concernés, qui « doivent, dans le délai indiqué par le coroner en chef, lui confirmer qu'ils ont pris connaissance des recommandations et l'informer des mesures qu'ils entendent prendre pour corriger la situation dénoncée » (art. 98).

Témoignages qui auraient pu être convoqués

En vertu des articles 112, 114 et 123 de la Loi sur les coroners, la coroner disposait du pouvoir juridique de convoquer plusieurs catégories de témoins pour établir les faits objectifs entourant le décès de M. Gaouette.

Experts en toxicologie, pharmacologie clinique ou médecine des dépendances auraient pu être convoqués pour expliquer les différences objectives entre un délirium causé par une intoxication aiguë et un délirium causé par un sevrage aux benzodiazépines, ainsi que pour documenter les fenêtres temporelles typiques d'apparition du délirium de sevrage. Ces témoignages auraient fourni un éclairage technique sur la plausibilité relative des deux hypothèses (intoxication vs sevrage) sans pour autant remettre en cause la compétence des médecins ayant posé le diagnostic initial dans un contexte d'urgence.

Cette expertise technique aurait pu s'appuyer sur les mesures renforcées de Santé Canada (2020) concernant l'étiquetage des benzodiazépines.

Les professionnels ayant directement suivi M. Gaouette auraient également pu être convoqués : le(s) médecin(s) ayant prescrit des benzodiazépines à M. Gaouette au cours des 5 dernières années, pour documenter si les risques de dépendance, tolérance et sevrage lui ont été clairement expliqués, et le(s) pharmacien(s) ayant servi M. Gaouette de façon régulière, pour documenter les interventions effectuées face à une prescription devenue chronique. Ces témoignages auraient permis d'établir des faits objectifs sur le suivi thérapeutique sans évaluer la conduite individuelle de ces professionnels.

L'absence de convocation des ordres professionnels

Face au constat documenté d'inaction suite aux recommandations répétées de cinq rapports coronériens (2016-2021), la coroner disposait des pouvoirs juridiques nécessaires pour convoquer des représentants du CMQ et de l'OPQ lors de l'enquête publique de novembre 2024. Cette démarche aurait permis de documenter objectivement pourquoi les mesures existantes n'ont pas eu l'effet préventif escompté dans le cas de M. Gaouette.

Ce que la convocation des ordres aurait permis de documenter

Concernant le CMQ : les mesures concrètes adoptées suite aux recommandations coronériennes répétées (2016-2021), l'efficacité du programme de surveillance des prescriptions (janvier 2024), et la mise en œuvre des engagements de la Déclaration de Montréal (avril 2024) en matière de surmédication.

Concernant l'OPQ : les raisons pour lesquelles le dossier INTERACTION (automne 2024) privilégie l'encouragement plutôt que l'exigence d'interventions, l'absence de mécanisme garantissant un consentement pleinement éclairé, systématique et obligatoire, et les interventions pharmaceutiques face aux prescriptions chroniques.

Constat : L'absence de ces témoignages limite la portée préventive du rapport. La coroner identifie que « personne n'a pu diagnostiquer sa dépendance aux benzodiazépines » (rapport p. 31), mais l'écart entre les mesures proclamées par les ordres et leur efficacité réelle n'est pas documenté.

Interprétation restrictive du mandat

La position exprimée par la coroner au début de son rapport mérite d'être nuancée à la lumière du cadre juridique. Il existe une différence substantielle entre :

Évaluer la conduite professionnelle → déterminer si un professionnel a commis une faute ou manqué à ses obligations déontologiques (ce qui n'est effectivement pas le mandat de la coroner)
Investiguer les circonstances → établir les faits objectifs entourant le décès, même lorsque ces faits impliquent des interventions médicales ou pharmaceutiques (ce qui relève directement du mandat de la coroner selon les articles 2 et 47 à 50)

Dans le cas de M. Gaouette, établir l'origine de sa dépendance aux benzodiazépines, la durée de sa consommation, et les éléments médicaux permettant de différencier intoxication et sevrage relève de la seconde catégorie : il s'agit d'établir des faits objectifs pour comprendre les circonstances du décès, non d'évaluer la conduite de professionnels individuels.

Constat :

La Loi sur les coroners conférait les pouvoirs nécessaires pour investiguer en profondeur les circonstances entourant le cas de M. Gaouette, y compris la convocation d'experts et de représentants des ordres professionnels. Dans les cas impliquant des benzodiazépines analysés par BenzoVeillance, ces pouvoirs n'ont pas été exercés à leur pleine portée.