Grille d'analyse de coroner — Cas Gaouette

Formulaire rempli à partir du rapport d'enquête publique 2023-00289

Nom : Gilles Gaouette | Âge : 72 ans | Date du décès : 11 décembre 2022
Lieu : Hôpital de Val-d'Or | Cause : Infarctus aigu du myocarde de type II
Coroner : Me Stéphanie Gamache | Type : Enquête publique

Ce document présente la grille d'analyse coronériale appliquée au cas Gilles Gaouette. Les réponses sont tirées du rapport d'enquête publique 2023-00289. Les cases non remplies correspondent aux informations non investiguées dans le rapport.

→ Lire l'analyse narrative complète du cas Gaouette

Triage — Identification de la substance

Substance impliquée

Benzodiazépine ou Z-drug impliqué : Oui

Molécule : Lorazépam (Ativan)

Présence à la toxicologie : Oui — concentrations thérapeutiques

Source : Rapport p. 6

Origine de la substance

Source : Prescription valide Prescription d'un tiers Marché noir

Source : Rapport p. 16 — « Il confie alors au personnel soignant qu'il se procure de l'Ativan® sur le marché noir. »

Fiole vide retrouvée (5 sept. 2022) : Oui

Fiole investiguée : Non

Source : Rapport p. 15 — « Une fiole vide d'Ativan® est retrouvée dans ses poches, mais il ne peut en expliquer la provenance. La situation n'est pas investiguée plus amplement. »

La prescription initiale

Première prescription

Date de la première prescription : Non investigué

Prescripteur initial : Non investigué

Spécialité : Non investigué

Molécule et dosage initial : Non investigué

Indication clinique : Non investigué

Durée prévue du traitement

Durée prévue à la prescription : Non investigué

Durée documentée au dossier : Non investigué

Information donnée au patient (consentement éclairé)

Patient informé du risque de dépendance : Non investigué

Avertissement de ne jamais arrêter brusquement : Non investigué

Plan de sevrage communiqué dès le départ : Non investigué

Autres substances

Autres substances au moment de la prescription : Non investigué

Alcool (usage régulier) : Oui — éthylisme chronique documenté

Source : Rapport p. 13

L'installation de la tolérance

Durée réelle du traitement

Durée totale d'utilisation : Non investigué

Dépassement de la durée recommandée (2-4 sem.) : Probable — dépendance établie

Signes de tolérance

Besoin de doses croissantes : Non investigué

Retour des symptômes malgré le traitement : Non investigué

Approvisionnement au marché noir : Oui — aveu documenté

Source : Rapport p. 16

Consommation de « nombreux comprimés » : Oui — témoignage du fils

Source : Rapport p. 14

Reconnaissance et réaction du prescripteur

Tolérance reconnue par un médecin : Non

Dépendance aux benzos diagnostiquée : Non — jamais formellement

Source : Rapport p. 22 — « Puisqu'aucune benzodiazépine ne fait partie de la polypharmacie du patient... »

Approvisionnement

Plusieurs prescripteurs (doctor shopping) : Non investigué

Plusieurs pharmacies : Non investigué

Recours au marché noir : Oui

Le sevrage

Tentative de sevrage

Sevrage des benzodiazépines tenté : Non — jamais

Thérapie au Centre Normand (août-sept. 2022) : Oui — pour l'alcool uniquement

Source : Rapport p. 14

Durée de la thérapie : 3 semaines (21 jours)

Dépendance aux benzos identifiée pendant la thérapie : Non

Source : Rapport p. 22

Protocole de sevrage

Protocole de sevrage progressif proposé : Non

Durée du protocole : N/A

Suivi post-thérapie assuré : Non

Source : Rapport p. 15

Symptômes de sevrage

Symptômes de sevrage documentés : Non investigué

Le syndrome post-sevrage (BIND)

Applicabilité

Section applicable : Partiellement — pas de sevrage structuré

Symptômes cognitifs

Confusion récurrente : Oui

Désorientation : Oui

Déclin cognitif documenté : Oui — « déclin marqué récent »

Source : Rapport p. 3

Symptômes attribués aux benzodiazépines : Non — attribués à l'alcool

Coordination des soins

Suivi médical

Suivi médical structuré : Non — fragmenté

Intervenant pivot désigné : Non

Communication entre intervenants : Déficiente

Problèmes de coordination documentés

« Portes tournantes » à l'urgence : Oui

Centre Normand informé de la consommation de benzos : Non

Source : Rapport p. 14 — Formulaire d'admission n'indique que l'alcool

Aveu au CLSC transmis aux autres intervenants : Non

Bilan — Recommandations

Contribution des benzodiazépines

Benzodiazépines ont contribué à la trajectoire : Oui — reconnu par la coroner

Source : Rapport p. 29

Dépendance identifiée comme « élément central » : Oui

Source : Rapport p. 22

Recommandations formulées

Nombre total de recommandations : 18

Recommandations sur les pratiques de prescription : 0

Recommandations au Collège des médecins (CMQ) : 0

Recommandations à l'Ordre des pharmaciens (OPQ) : 0

Recommandations sur le sevrage des benzodiazépines : 0

Destinataires des recommandations

CISSSAT : 14 recommandations (R-1 à R-14)

Santé Québec : 4 recommandations (R-15 à R-18)

Ordres professionnels : 0