Questionnements sur une enquête publique du Bureau du coroner
Le cas Gilles Gaouette
Rapport de la coroner Me Stéphanie Gamache (24 juillet 2025)
Décès : 11 décembre 2022 | Val-d'Or, Abitibi-Témiscamingue
Note importante : Cette analyse ne vise pas à critiquer le travail de la coroner Me Stéphanie Gamache, mais plutôt à soulever des questions systémiques concernant l'investigation des décès impliquant des benzodiazépines et les mécanismes de prévention qui pourraient être mis en place pour éviter d'autres situations similaires. Face à une crise de santé publique largement prévenable, tous les organismes publics doivent travailler en concert pour protéger la population, en commençant par les personnes les plus vulnérables.
Résumé du cas
M. Gilles Gaouette, 72 ans, est décédé le 11 décembre 2022 d'un arrêt cardiorespiratoire survenu à l'extérieur de l'urgence de l'hôpital de Val-d'Or. Les onze derniers mois de sa vie ont été marqués par une détérioration progressive, une expulsion de sa résidence pour aînés, une thérapie de désintoxication interrompue et une période d'itinérance.
C'était un homme qui avait été fonctionnel et autonome, ayant travaillé dans les mines puis comme chauffeur de taxi. En novembre 2021, à son arrivée en résidence pour aînés, il se disait encore autonome dans toutes ses activités quotidiennes. Pourtant, sa dépendance aux benzodiazépines, décrite par la coroner comme plus sévère que son alcoolisme, a conduit à une détérioration si rapide qu'il est mort à l'extérieur d'un hôpital, en situation d'itinérance. Cette trajectoire illustre comment une dépendance non détectée et non traitée peut faire basculer une personne autonome vers l'exclusion et la mort.
Le rapport de la coroner Me Stéphanie Gamache, publié le 24 juillet 2025, révèle un élément central : M. Gaouette, qui vivait avec des douleurs chroniques depuis des décennies suite à des blessures par arme à feu subies dans sa jeunesse, souffrait d'une dépendance aux benzodiazépines que la coroner qualifie de « plus sévère que son trouble chronique de l'usage de l'alcool » (p. 22 du rapport).
Pourtant, malgré ce constat explicite, le rapport ne documente pas l'origine de cette dépendance. Aucune information n'est fournie sur les prescriptions initiales, la fréquence des renouvellements, ni les avertissements qui auraient été communiqués au patient. La distinction entre une dépendance iatrogène (conséquente à un traitement médical) et une dépendance à des substances obtenues illicitement n'est pas établie.
BenzoVeillance a analysé le rapport de 37 pages et identifié plusieurs questions qui méritent d'être posées publiquement.
Télécharger le rapport complet :
Rapport d'enquête publique 2023-00289 - Décès de Gilles Gaouette (PDF, 37 pages)
Couverture médiatique
Le 24 juillet 2025, le journaliste Philippe Teisceira-Lessard a publié dans La Presse un article sur le rapport de la coroner Me Gamache. L'article identifie explicitement la dépendance aux benzodiazépines comme « point crucial » du dossier Gaouette.
Extrait de l'article :
« Point crucial, la dépendance de M. Gaouette aux benzodiazépines a été mal diagnostiquée. Il prenait ces anxiolytiques depuis des décennies. »
L'article mentionne également que le Bureau du coroner a décliné les demandes d'entrevue de La Presse. Le journaliste n'a donc pas pu poser les questions de suivi que soulève le rapport, notamment sur l'origine de la dépendance et l'absence de recommandations aux ordres professionnels.
Contexte : Une crise de santé publique documentée
Le cas de M. Gaouette s'inscrit dans un contexte plus large de crise de santé publique liée aux benzodiazépines prescrites au Québec. En février 2024, le Dr David Lussier, gériatre à l'Institut universitaire de gériatrie de Montréal (affilié à l'Université de Montréal et McGill), a déclaré à Radio-Canada que la crise des benzodiazépines est « aussi grave ou même plus grave » que celle des opioïdes.
Source : Radio-Canada, 28 février 2024 — La crise des benzodiazépines aussi grave que celle des opioïdes, disent des médecins
Thèmes explorés
1. Centre de traitement en dépendance : hypothèses non formulées
Le rapport documente que le Centre Normand n'a pas détecté la dépendance de M. Gaouette. Mais l'investigation n'a pas exploré les hypothèses explicatives : M. Gaouette se procurait-il des benzodiazépines illicitement pendant son séjour (expliquant l'absence de symptômes pendant 9 jours) ? Le délirium survenu 72h après l'opération suggère-t-il plutôt un sevrage que le diagnostic d'intoxication retenu ? Ces questions auraient permis de clarifier si les protocoles du Centre étaient adéquats.
2. Inaction des ordres professionnels et profondeur d'investigation insuffisante
Entre 2016 et 2021, cinq rapports de coroner ont recommandé au CMQ et à l'OPQ d'améliorer les pratiques concernant les benzodiazépines, sans effet. Le cas Gaouette (2022) survient malgré ces alertes répétées. L'investigation coroniale n'a pas exploré cette inaction : pourquoi les recommandations n'ont-elles pas prévenu ce cas ? Le programme de surveillance du CMQ, censé prévenir ces situations, n'a pas détecté la dépendance de M. Gaouette. La coroner n'a convoqué ni les ordres ni les médecins prescripteurs, malgré ses pouvoirs juridiques (articles 96, 99, 100). Les obligations déontologiques des médecins et pharmaciens exigent pourtant un consentement éclairé et un suivi rigoureux. Les questions clés sur l'origine de la dépendance et le suivi thérapeutique restent sans réponse.
3. Recommandations
Les 18 recommandations du rapport visent le CISSSAT (Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Abitibi-Témiscamingue) et Santé Québec pour la coordination des services et la prise en charge. Aucune ne vise le CMQ ou l'OPQ concernant les pratiques de prescription ou dispensation. Cette page explore 7 recommandations complémentaires pour la prévention primaire : consentement éclairé écrit (R1), offre systématique de sevrage (R2), intervention pharmaceutique obligatoire (R3), étiquetage des contenants (R4), dépistage en dépendance (R5), formation sur le sevrage (R6), et investigation de l'origine (R7).
Pourquoi ces questions sont importantes
Si la dépendance de M. Gaouette aux benzodiazépines était iatrogène (causée par des prescriptions médicales), cela implique directement la responsabilité du système de soins dans le développement de cette dépendance. Cette distinction n'est pas académique : elle est essentielle pour formuler des recommandations de santé publique pertinentes.
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