Benzodiazépines : l'exception disciplinaire
Annexe — Détail des jugements

Le pharmacien doit évaluer et assurer l'usage approprié de la thérapie médicamenteuse afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques.

Le pharmacien qui fournit des services pharmaceutiques à un patient est responsable d'assurer le suivi requis, à moins de s'être assuré qu'un confrère ou un autre professionnel ait pris en charge celui-ci.

Le pharmacien doit inscrire au dossier du patient les actes professionnels qu'il a accomplis lorsque ces actes requièrent un suivi.

Le pharmacien doit, dès qu'il en a connaissance, s'assurer que son patient soit informé de toute erreur qu'il a commise en lui rendant un service pharmaceutique.

Commettre une négligence dans l'exercice de sa profession est un acte dérogatoire à la dignité de la profession.

Erreur de substitution : MS Contin® (morphine) remplacé par Hydromorph Contin® (hydromorphone). La pharmacienne, seule dans une pharmacie ayant récemment doublé sa clientèle, n'a pas détecté l'erreur malgré plusieurs signaux d'alarme. La patiente a présenté somnolence et démangeaisons, et a découvert l'erreur par ses propres recherches.

Sanction : suspension conditionnelle, amende de 4 500 $

Défaut de suivi d'anticoagulant (Apixaban) chez un patient de 77 ans atteint de fibrillation auriculaire. Malgré la non-observance connue du patient, aucune relance n'a été effectuée pendant deux mois. Le patient a subi un AVC cardio-embolique et se trouve en état végétatif permanent.

Sanction : amende de 5 000 $

Même dossier que le cas précédent, deuxième pharmacienne impliquée. 35 ans d'expérience. Elle a renouvelé d'autres médicaments du patient mais a omis l'anticoagulant. A démissionné de l'Ordre suite à l'incident.

Sanction : amende de 4 500 $, démission définitive

Erreur de substitution : acétazolamide (diurétique) remplacé par acide valproïque (anticonvulsivant). L'erreur a été découverte un mois plus tard par le patient lors d'un renouvellement. Le patient a présenté hypertension et tremblements.

Sanction : amende de 4 500 $

Surdosage de 57 % d'antibiotique (Amoxi-Clav) chez une enfant de 2 ans présentant retard de croissance, épilepsie et hypoglycémies. L'enfant a présenté vomissements et diarrhées l'empêchant de prendre ses autres médicaments, puis a été hospitalisée d'urgence avec une glycémie critique.

Sanction : amende de 4 500 $

Défaut de suivi d'antidiabétique (Invokana®) pendant cinq mois. Malgré cinq accès au dossier pour d'autres médicaments liés au diabète, la pharmacienne n'a pas détecté que le traitement n'avait jamais été renouvelé. L'absence du médicament a été découverte par le médecin traitant.

Sanction : amende de 7 000 $

Erreur de calcul : antibiotique (Clavulin) à dose presque double pour un enfant de 15 mois avec pneumonie. La pharmacienne, seule en soirée avec un technicien inexpérimenté, a omis de diviser par deux dans son calcul de dosage.

Sanction : culpabilité reconnue

Surdosage de Synthroid® : 375 mcg/jour au lieu de 37,5 mcg chez un nouveau-né de 13 jours. La dose, dix fois trop élevée, a été administrée pendant 27 jours. Le nourrisson a développé une hyperthyroïdie sévère nécessitant une hospitalisation d'urgence.

Sanction : amende de 4 500 $

Erreurs dans la gestion de warfarine chez un patient de 81 ans. Doses incorrectes dans les piluliers préparés pour ses vacances. Le RNI du patient a chuté à 1,0, causant un saignement important. L'erreur n'a pas été inscrite au dossier.

Sanction : amende de 7 000 $, suspension conditionnelle

Défaut de suivi : anti-inflammatoire intestinal (Mezavant®/Pentasa®) jamais amorcé chez une patiente sous prednisone. Le médicament devait compléter le protocole thérapeutique mais son absence n'a pas été détectée.

Sanction : amende de 3 500 $

Surdosage d'azithromycine : dix fois la dose normale chez un enfant de 2,5 ans avec otite. Pharmacienne avec 39 ans d'expérience, ancienne inspectrice de l'Ordre. L'erreur a été détectée par la mère avant l'administration. L'erreur n'a pas été inscrite au dossier malgré une rencontre avec la syndique.

Sanction : amende de 7 500 $

Substitution dans piluliers : Latuda® (antipsychotique) remplacé par Lixiana® (anticoagulant). Les deux médicaments portent le même code « L60 ». Le pharmacien s'est fié au code sans vérifier l'apparence physique des comprimés. L'erreur a été détectée par un membre de la famille de la patiente, lui-même pharmacien.

Sanction : amende de 4 000 $

Travailleur devenu dépendant aux benzodiazépines suite à un accident de chasse. L'enquête n'a pas révélé si un suivi thérapeutique adéquat avait été effectué, mais il est permis de penser que l'absence d'un tel suivi a pu contribuer à une trajectoire marquée par la dépendance et la tolérance.

Aucune plainte déposée. Aucune recommandation au CMQ ni à l'OPQ.