Benzodiazépines et opioïdes : le même angle mort structurel
Sur deux décennies, aucune sanction disciplinaire au Québec n'a documenté un défaut de consentement éclairé pour les deux classes de médicaments dont la dépendance iatrogène est la mieux reconnue. Ce constat ne porte pas sur la pertinence clinique des prescriptions. Il porte sur le respect d'un droit garanti.
Le droit au consentement éclairé
Le droit au consentement éclairé est inscrit dans la Charte des droits et libertés de la personne du Québec (article 1), dans le Code civil du Québec (articles 10 et 11), et dans le Code de déontologie des médecins (articles 28 et 29). Il a été reconnu par la Cour suprême du Canada en 1980, dans les arrêts Hopp c. Lepp et Reibl c. Hughes. Ce droit est garanti, non conditionnel. Il appartient au patient apte de décider, sur la base d'une information complète, s'il accepte ou refuse un traitement proposé.
Ce que documente Audrey Ferron Parayre
En 2023, Audrey Ferron Parayre, professeure à la Section de droit civil de l'Université d'Ottawa, a publié dans la Revue de droit de l'Université de Sherbrooke une recension exhaustive des décisions du Conseil de discipline du Collège des médecins du Québec mentionnant les articles 28 ou 29 du Code de déontologie, sur la période 2002 à juin 2022. Vingt-huit dossiers ont été identifiés, dont quatorze analysés en profondeur. Dans douze cas sur quatorze, le défaut de consentement n'apparaît qu'accessoirement à une faute technique. Selon ses propres termes, « les sanctions sont pratiquement inexistantes ».
Ce que cette recension ne contient pas
Aucun cas concernant les benzodiazépines
L'usage prolongé des benzodiazépines est reconnu de longue date comme produisant une situation à haut risque de créer une dépendance. En 1997, le Collège des médecins du Québec formalise cette reconnaissance dans ses propres lignes directrices. Plusieurs rapports de coroners ont depuis formulé des recommandations au CMQ sur les pratiques de prescription. Aucun cas concernant les benzodiazépines n'apparaît dans la recension d'Audrey Ferron Parayre.
Aucun cas concernant les opioïdes
Aucun cas concernant les opioïdes n'apparaît non plus dans la recension d'Audrey Ferron Parayre. Une étude complémentaire de la Dre Caroline Hosatte-Ducassy examine spécifiquement le droit applicable aux opioïdes : sa revue de la jurisprudence québécoise n'a identifié aucun recours civil ou disciplinaire visant un défaut d'information sur ce médicament. Son mémoire de maîtrise est disponible ici : Quand la pilule fait mal : le devoir d'information des médecins quant aux risques inhérents à la prescription d'opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse.
Contrôler en fin de course plutôt qu'en début de course
Les engagements pris par les ordres professionnels en 2016 et les outils mis en place dans les années qui ont suivi partagent une même logique : surveiller la prescription, repérer les volumes anormaux, sanctionner au besoin le prescripteur dont la pratique s'écarte de la moyenne statistique.
Le 5 juillet 2017, dans un article du Devoir consacré à la crise des opioïdes intitulé « Le Québec mesure-t-il vraiment la crise des opioïdes? », le Dr Charles Bernard, alors président du CMQ, exposait la position institutionnelle :
Source : Le Devoir, 5 juillet 2017.
Plus loin dans l'article, le même président précisait l'orientation choisie :
L'article rapportait que le CMQ réclamait d'avoir accès en temps réel au registre de prescriptions de la RAMQ, afin d'identifier rapidement un médecin qui prescrit trop fréquemment ou en trop grande quantité des opioïdes à un patient. La conséquence envisagée :
L'Ordre des pharmaciens du Québec tenait un discours parallèle, axé sur la nuance des interventions et l'adaptation au profil de chaque patient. Le sujet de l'action institutionnelle, des deux côtés, restait le professionnel; jamais le patient comme titulaire d'un droit.
Deux approches pour un même problème
À chaque question essentielle, une seule des deux approches répond aux exigences du droit et de la santé du patient.
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| La question essentielle | Programme de surveillance du CMQ | Droit au consentement éclairé du patient |
|---|---|---|
| Bloc 1 — Ce que l'approche ne fait pas (en amont) | ||
| Intervient-on avant que le patient soit malade ? | ✗ Non Une fois les méfaits installés | ✓ Oui Dès que possible : au tout début ou en cours de traitement |
| Le patient est-il traité comme titulaire d'un droit ? | ✗ Non | ✓ Oui |
| Mesure-t-on la qualité du consentement obtenu ? | ✗ Non On mesure l'écart par rapport à la norme des volumes prescrits | ✓ Oui Document standardisé traçable au dossier |
| Bloc 2 — Ce que l'approche provoque (en aval) | ||
| Quand le médecin devient pressé par le Collège, le patient comprend-il pourquoi le médecin devient soudainement plus strict et pressant ? | ✗ Non Le médecin transfère la pression sur le patient sans expliquer qu'il aurait dû l'informer plus tôt | ✓ Oui Le consentement initial complet rend toute réévaluation transparente et conjointe |
| Le climat thérapeutique reste-t-il assez bienveillant pour éviter que le patient se tourne vers le marché illicite ? | ✗ Non La complexification des conversations avec les soignants peut mener à des rapports conflictuels ou à des restrictions de médicaments, poussant le patient à chercher ailleurs | ✓ Oui La voie de sortie est planifiée avec ses soignants dès l'entrée |
| Le patient peut-il exprimer des difficultés à arrêter sans craindre une modification intempestive de son traitement ? | ✗ Non Peur d'une perte de soutien, ressent le changement de ton | ✓ Oui La difficulté est anticipée dans le plan de sortie |
| Conclusion | ||
| L'approche protège-t-elle réellement le patient ? | ✗ Non | ✓ Oui Directement et systématiquement, par le respect du droit |
| Total | 0 / 7 | 7 / 7 |
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Le test décisif : où est le vrai problème?
Cas A. Un patient prend des benzodiazépines depuis dix ans. Sa consommation est élevée. Son médecin a expliqué les risques, présenté les alternatives, planifié une voie de sortie inscrite au dossier. Le patient a consenti en connaissance de cause. Le programme de surveillance signale ce médecin comme déviant statistique. La lorgnette du consentement éclairé valide la prescription.
Cas B. Un patient prend des benzodiazépines depuis six mois. Sa consommation est dans la moyenne. Son médecin ne l'a jamais informé que la dépendance physique est l'effet attendu d'un usage prolongé, n'a jamais discuté d'alternatives, n'a jamais planifié de sevrage. Le programme de surveillance ne voit aucun problème. Le droit au consentement éclairé identifie une violation directe d'un droit fondamental.
Le système québécois consacre ses ressources à investiguer le Cas A, qui n'est pas un problème, et passe à côté du Cas B, qui en est un.
Formation, conscientisation, vigilance, et après
Le système professionnel québécois n'est pas resté inactif face aux risques des benzodiazépines et des opioïdes. Le Collège des médecins publie des lignes directrices sur les benzodiazépines dès 1997, puis un guide de pratique spécifique aux opioïdes en 2009. L'Ordre des pharmaciens appelle à la vigilance. La Déclaration conjointe de 2016 prévoit un programme de surveillance des prescriptions. Des formations sont offertes, des appels à la conscientisation sont lancés. Tout cela est nécessaire.
Mais aucune de ces mesures ne se matérialise dans un consentement traçable et vérifié au dossier du patient. La formation sensibilise le médecin. La surveillance repère les prescripteurs dont le volume s'écarte de la norme statistique. L'appel à la vigilance rappelle les risques connus. Aucun de ces mécanismes ne garantit que le patient qui est assis devant le médecin, aujourd'hui, a reçu une information complète sur les risques documentés associés aux benzodiazépines et aux opioïdes, et qu'il a consenti à ces risques en connaissance de cause.
Le système surveille la norme statistique. Le droit protège chaque patient, chaque fois. Les deux ne se parlent pas.
Or la dépendance iatrogène aux benzodiazépines et aux opioïdes ne résulte pas toujours de prescripteurs qui s'écartent des normes. Elle peut aussi résulter d'un patient qui n'a pas reçu l'information complète sur les risques. Comme l'observe Audrey Ferron Parayre, la pratique médicale se transmet en grande partie par imitation :
« Ce qui va se passer en fait, c'est le modèle de leur patron qui va juste être répété. Alors s'ils ont un patron qui fait un bon processus de consentement éclairé aux soins, ils vont apprendre ce processus-là; ils vont le répéter. Et à l'inverse, ils vont aussi répéter les mauvais comportements, parce que c'est comme ça qu'ils vont apprendre. »
Un patient qui se présente aujourd'hui en consultation pour une première prescription rencontre un médecin dont la pratique se situe, dans la grande majorité des cas, dans la moyenne statistique. Ce médecin ne sera jamais signalé par les grilles d'analyse de la Régie de l'assurance maladie du Québec. Le programme de surveillance ne garantit rien à ce patient en matière d'information sur les risques, ni en matière de planification d'une voie de sortie. Il ne garantit que le caractère statistiquement non déviant de la prescription qu'il s'apprête à recevoir.
Un mécanisme simple existe pourtant
La vérification du consentement éclairé peut tenir en un appel téléphonique au patient :
- A-t-on discuté avec vous des risques de dépendance avant la première prescription?
- Vous a-t-on expliqué les alternatives?
- Y a-t-il un plan de sevrage inscrit à votre dossier?
- Est-il revu périodiquement avec vous?
Quatre questions. Cinq minutes. Le patient sait, ou il ne sait pas. C'est précisément ce que confirme N.L. c. Mathieu (2025 QCCS 517) : la non-divulgation des risques correspondait à la pratique courante, et cette pratique courante a été suffisante pour écarter la faute civile du médecin.
Retour sur le Sommet de 2016 et la Déclaration conjointe
Le 19 novembre 2016, à l'occasion du Sommet sur les opioïdes tenu à Ottawa, le Collège des médecins du Québec et l'Ordre des pharmaciens du Québec se sont joints à plus de trente organisations canadiennes pour signer la Déclaration conjointe sur les mesures visant à remédier à la crise des opioïdes. Les deux ordres professionnels québécois s'y engageaient notamment à « établir un programme de surveillance des prescriptions et déterminer les prescripteurs à haut risque et les patients à risque », et précisaient que les interventions pourraient inclure « au besoin, des mesures supplémentaires relevant de la compétence des associations des réglementations professionnelles (visites d'inspection, des enquêtes officielles ou des processus disciplinaires) ».
Le document détaille des engagements en matière de surveillance, de formation, de traitement et de réduction des méfaits. Il constitue l'engagement formel le plus large jamais pris au Canada sur la crise des opioïdes.
Surveillance, formation, traitement : jamais le mot consentement
Le mot « consentement » n'apparaît pas une seule fois dans le texte de la Déclaration conjointe, ni dans les engagements pris par le Collège des médecins du Québec et l'Ordre des pharmaciens du Québec, ni dans ceux des autres signataires. Le mot figurait pourtant déjà dans le propre guide de pratique du Collège des médecins sur les opioïdes, publié en 2009, qui reconnaît l'obligation d'obtenir un consentement et un engagement du patient. Sept ans plus tard, l'engagement collectif de 2016 n'en fait aucune mention.
Source : Santé Canada, mai 2017. Le texte intégral de la Déclaration conjointe est disponible en PDF.
L'OPQ et le CMQ tenaient une conférence de presse conjointe en décembre 2016 pour interpeller le gouvernement du Québec et obtenir de nouveaux outils d'intervention face à la crise. L'OPQ rapportait alors que 2,4 millions d'ordonnances d'opioïdes avaient été remplies au Québec en 2015 et que 922 décès liés aux opioïdes avaient été recensés par le Bureau du coroner depuis 2005.
Source : Ordre des pharmaciens du Québec, communiqué de presse conjoint avec le CMQ.
La recension d'Audrey Ferron Parayre couvre les décisions publiques du Conseil de discipline. Le filtre antérieur, celui du Bureau du syndic, demeure opaque : aucune donnée publique ne permet de savoir combien de plaintes ont été reçues, ni sur quels critères elles ont été retenues ou non.
Sources et dossiers liés
Sources primaires
Audrey Ferron Parayre, « Le consentement aux soins en déontologie médicale : quelle protection pour le public ? », (2023) 52 Revue de droit de l'Université de Sherbrooke 381, disponible sur Érudit.
Audrey Ferron Parayre, « Le consentement éclairé aux soins », capsule vidéo, Jurivision, Faculté de droit de l'Université d'Ottawa.
Déclaration conjointe sur les mesures visant à remédier à la crise des opioïdes, signée le 19 novembre 2016 à l'occasion du Sommet sur les opioïdes tenu à Ottawa. Texte intégral disponible via Santé Canada (PDF).
« Crise des opioïdes, l'Ordre veut en faire plus », communiqué de l'Ordre des pharmaciens du Québec, conférence de presse conjointe avec le Collège des médecins du Québec, décembre 2016.
« Le Québec mesure-t-il vraiment la crise des opioïdes? », Le Devoir, 5 juillet 2017.
Dossiers BenzoVeillance
- « Les sanctions sont pratiquement inexistantes » — Transcription de la capsule Jurivision d'Audrey Ferron Parayre.
- Le consentement aux soins en déontologie médicale — Analyse des 14 décisions disciplinaires recensées.
- Quand la pilule fait mal : le devoir d'information des médecins quant aux risques inhérents à la prescription d'opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse — Le mémoire de Caroline Hosatte-Ducassy applique le même constat aux opioïdes : aucun recours civil ou disciplinaire n'a spécifiquement visé un défaut d'information sur ce médicament.
- L'affaire Bissonnette : le consentement éclairé comme obligation autonome — Le Tribunal des professions reconnaît en 2019 que le consentement constitue une obligation distincte, indépendante de la qualité technique du soin.
- N.L. c. Mathieu, 2025 QCCS 517 — La Cour supérieure du Québec établit que l'absence d'information sur les risques des benzodiazépines correspondait à la pratique courante.
- Un CA dans le noir — Le programme de surveillance du CMQ : 28 mois sans bilan, 26 médecins contactés.
- Benzodiazépines : l'exception disciplinaire — Analyse de 12 jugements disciplinaires de l'OPQ sur une période de 18 mois : aucun ne concerne les benzodiazépines.
- Opioïdes : la question sous-jacente que la couverture médiatique ne pose pas — Dix ans de reportages qui ne posent pas la question du consentement éclairé.
- Pourquoi rien ne change : les mécanismes du statu quo et les leviers de correction disponibles — Le cycle qui rend la situation auto-entretenue.